2019年8月，周某于某人身保險公司處投保購買人生終身壽險（分紅型）A款（2018版）、個人意外傷害保險、附加提前給付重大疾病保險A款（2018版）及安心住院費用醫(yī)療保險B款。合同簽訂后，投保人按時繳納保險費用。2021年7月，周某于醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)房間隔缺損并住院治療。住院期間經(jīng)醫(yī)保統(tǒng)籌報銷后實際支付醫(yī)藥費6萬余元。出院后周某向保險公司提出理賠申請，保險公司認(rèn)為其確診病癥屬于先天性心臟病，符合合同條款約定的責(zé)任免除事由，拒絕賠償。雙方協(xié)商無果后，周某將該保險公司訴至新野法院。

　　新野法院民二庭收到該案后，立即整理雙方提供的證據(jù)材料，并認(rèn)真聽取雙方當(dāng)事人的意見和訴求，保險公司認(rèn)為，原告確診病癥屬于先天性心臟病，為合同條款約定的責(zé)任免除事由，因此不予理賠。

　　法院經(jīng)依法審理認(rèn)為，被告作為承保單位，無證據(jù)證明其對保險合同中的免責(zé)條款履行了明確告知義務(wù)，且在訂立此類重大疾病保險時，未對原告周某做基本的身體檢查，亦無證據(jù)證明原告在與被告簽訂人身保險合同時已明知自己患有先天性心臟病，因此被告在訂立該保險合同時存在過錯責(zé)任，保險合同中的免除責(zé)任事由的格式條款不對原告發(fā)生效力。故原告要求被告按照雙方簽訂的4份附加提前給付重大疾病保險A款（2018版）理賠40000元的請求，于法有據(jù)。因附加安心住院費用醫(yī)療保險的保險期間僅一年，原告住院時該保險期間已過，可不予理賠。最終判決被告某保險公司于判決生效后十日內(nèi)支付原告周某保險金40000元。

法官說法

　　近年來，隨著保險產(chǎn)品的增多、保險范圍的擴(kuò)大，越來越多的人選擇用買保險的方式來保障自己的生命安全和生活質(zhì)量，有利于解決群眾醫(yī)療、教育、住房等民生問題，但前提是要買對保險。投保人在買保險時一定要看清合同條款和保險公司資質(zhì)，不懂就問，這樣才能買到合適且安全的保險。

　　對于保險公司來說，免責(zé)條款不是萬能條款，先天性疾病不能成為保險公司拒賠的擋箭牌。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險公司在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，同時提高保險業(yè)務(wù)員專業(yè)知識素養(yǎng)，對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，從而避免被保險人對保險條款的理解偏差。

　　法官在審理此類案件中應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)審慎的原則，不僅要講事實、擺證據(jù)，還要從情理上充分考慮到投保人的合理期待，做到公平公正，依法保障雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。