基本案情

　　2021年9月11日，鄭某為其父親在線投保某保險公司一般醫(yī)療保險，保險金額300萬元，保險期至2022年9月11日。同時，保險合同約定“一般醫(yī)療保險金的免賠額為人民幣1萬元”、“被保險人以參加社會基本醫(yī)療保險或者公費醫(yī)療身份投保，但未以參加社會基本醫(yī)療保險或者公費醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，本合同約定的賠償比例為60%”。

 

　　2022年5月5日，鄭某父親工作時不慎被高壓電（10KV）擊中，并于當日送醫(yī)救治，入院診斷：1.電擊傷2.多處三度燒傷。住院期間鄭某父親接受了手術等醫(yī)療救治，救治無效于2022年5月29日死亡。住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計40余萬元。

 

　　鄭某于2022年7月12日向保險公司提出理賠，保險公司以鄭某父親從事的是高風險職業(yè)，屬于免責條款（八被保險人從事高風險職業(yè)導致的傷害引起的治療）為由，不承擔賠償責任。同時，保險公司認為被保險人參加社會基本醫(yī)療保險但并未以該身份結(jié)算醫(yī)療費，即便承擔保險責任也只承擔醫(yī)療費扣減免賠額1萬元后的60%。

 

　　鄭某認為，保險合同條款中有關保險公司60%的責任限定，屬于保險公司未按法律規(guī)定履行解釋和說明義務，不應成為合同內(nèi)容，該條款無效，應當全額賠付。

 

　　法官說法

 

　　法院經(jīng)開庭審理發(fā)現(xiàn)，本案的爭議焦點在于1.保險公司主張的免責條款是否成立；2.保險合同中有關保險公司60%責任限額的特別約定，是否因保險公司未盡法律規(guī)定的解釋和說明義務而歸于無效。

 

　　承辦法官注意到，對于第一個爭議焦點即保險合同中約定的免責條款是否成立，關鍵在于鄭某父親所從事的職業(yè)是否屬于保險合同約定的“高風險職業(yè)”范圍。為此，承辦法官專門請教了具有專業(yè)知識的電力行業(yè)工程師，據(jù)了解，從事高壓電力維修需要有特定的維修資質(zhì)，被保險人從事普通的農(nóng)村電工工作，日常工作并不接觸高壓電，此次事故系不慎接觸高壓電所致，不屬于本合同第8.36款約定的高風險職業(yè)中的電力高壓電，故保險公司應當依照保險合同約定賠付。

 

　　對于第二個爭議焦點，即保險公司是否就“保險公司60%責任限額”對鄭某盡到解釋和說明義務，承辦法官通過多次、詳細觀看鄭某投保過程錄屏發(fā)現(xiàn)，在鄭某進行保險費繳納時，須先行閱讀投保規(guī)則和投保提示頁，在投保規(guī)則和投保提示頁中均對賠償比例進行了如同保險合同約定的說明，同時結(jié)合鄭某投保時30多歲，具備一般人理解能力、應當盡到一般人注意義務這一事實，鄭某能夠注意并理解投保規(guī)則和投保提示頁內(nèi)容，可以認定保險公司已經(jīng)對鄭某盡到了提示或說明義務，該條款依法對保險合同雙方當事人產(chǎn)生效力，故鄭某主張保險合同中有關保險公司60%責任限額的特別約定無效，不能成立。

 

　　圓滿調(diào)處

 

　　案件癥結(jié)雖已解開，但是要打開原被告的心結(jié)還需要承辦法官耐心、細致地做工作。承辦法官首先向保險公司解釋保險合同免責條款不適用于本案的具體原因、專業(yè)人士的意見、鄭某父親僅為農(nóng)村電工的事實，保險公司最終愿意按照保險合同扣減免賠額后承擔60%的保險責任。承辦法官詳細地向鄭某闡釋保險公司對保險合同特別條款已經(jīng)盡到解釋和說明義務的原因，并表示保險公司愿意在扣減1萬元免賠額后賠付醫(yī)療費的60%。

 

　　最終，經(jīng)過承辦法官理事實、詢專業(yè)、析合同、引法律、勤溝通，雙方當事人簽署了調(diào)解協(xié)議，保險公司同意于15日內(nèi)一次性支付理賠款，至此該起案情復雜、爭議較大的保險合同糾紛圓滿化解，經(jīng)承辦法官的不懈努力，不僅提升了個案質(zhì)量、效率和效果，也真正實現(xiàn)了案結(jié)、事了、人和的工作目標。